Science

Covid, lits fermés, économies, “Grande Sécu”… Martin Hirsch, l’entretien-vérité

Les vagues de Covid semblent se faire moins violentes, mais pour le directeur général des hôpitaux parisiens, la situation reste toujours aussi tendue. Le fatras dans son bureau est toujours le même, les tablettes de Nicorette sont toujours là. “Je n’ai jamais connu de rentrée aussi difficile”, lâche Martin Hirsch en accueillant L’Express. Les soignants non plus visiblement, qui quittent le navire en nombre, et paraissent toujours plus difficiles à recruter. Longtemps vu comme l’homme des économies, le “DG” doit aujourd’hui jongler pour combler les brèches. Au-delà des avancées du Ségur, il appelle chacun, médecins, gestionnaires, soignants à se remettre en cause. Si des moyens supplémentaires sont nécessaires, il faudra surtout selon lui poursuivre les réformes. Pour le responsable du plus grand CHU d’Europe, premier employeur d’Ile-de-France, la situation ne s’améliorera pas sans souplesses nouvelles accordées aux hôpitaux. Entretien. 

Le nombre de postes vacants et de lits fermés dans les hôpitaux a donné lieu à une polémique ces derniers jours. Quelle est la situation dans les établissements de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ?  

Les réunions de crise Covid se sont transformées en réunions de gestion des pénuries et des déficits en personnel, avec un suivi hebdomadaire des recrutements. Pendant l’été, nous avions senti que le moment arrivait où nous allions payer le prix de ces dix-huit derniers mois très intenses. Cela se traduit par des tensions fortes sur les effectifs, dans un contexte où, par ailleurs, les besoins sont très importants, entre les épidémies hivernales qui sont déjà là, le rattrapage de l’activité reportée précédemment et les patients Covid, qui représentent encore une proportion non négligeable de nos lits de soins critiques.  

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En termes de chiffres, environ 13% de nos lits étaient fermés début novembre, contre 19% fin septembre. Nous avons 1200 postes d’infirmières non pourvus, sans compter les infirmières spécialisées, les manipulateurs radio, etc. Les tensions sont très fortes notamment sur le personnel de nuit, qui représente entre 35 et 40% des postes vacants. Nous travaillons à toutes les mesures d’adaptation possibles, car nous avons vu très vite que cette crise ne sera pas l’affaire de quelques semaines : c’est bien toute l’année qui va être particulièrement difficile.  

Cela ne concerne pas que l’AP-HP et pas seulement l’hôpital public. Pour vous dire, c’est même la première fois que je vois des établissements privés à but non lucratif nous demander si nous pouvions héberger certains de leurs patients, ou réaliser des interventions qu’ils n’arrivent plus à assurer. 

Comment expliquez-vous ces difficultés ?  

Cette année, nous avons moins d’élèves diplômés, et ceux qui sortent de l’école ont fait leur scolarité pendant la crise sanitaire. Pour ces jeunes, l’enchaînement d’une période de formation compliquée avec une vie professionnelle intense pose visiblement problème. Dans le même temps, l’offre de travail a beaucoup augmenté, avec des soignants mobilisés sur les centres de vaccination ou pour faire des prélèvements dans les laboratoires.  

“Il y a un vrai sujet ‘post-crise’, qui ne se réduit pas à une question de rémunération”

Le Ségur de santé n’a-t-il pas permis de répondre aux demandes des hospitaliers ?  

Les rémunérations se sont améliorées. Quand on prend les augmentations du Ségur et les primes négociées localement, ainsi que les heures supplémentaires majorées, nous ne sommes plus très loin de ce que les agents demandaient, à savoir une revalorisation de 300 euros par mois — et nous allons parfois au-delà. Mais on voit que cela ne suffit ni à attirer ni à garder les personnels. Il faut donc continuer à travailler sur l’attractivité pour certains métiers ou certaines fonctions, et à fidéliser le personnel. Par ailleurs, il y a un vrai sujet “post-crise”, de changement de comportement des soignants, de réaction à cette période que l’on a vécue, qui ne se réduit pas à une question de rémunération.  

Quelles sont les conséquences pour les patients ? De nouveaux reports de soins ?  

Nous nous réorganisons pour les limiter au maximum. 14% de lits fermés, ce n’est pas 14% de malades en moins, mais plutôt 5% de moins en hospitalisation, et dans le même temps une augmentation de 5% de l’activité en chirurgie ambulatoire. Nous essayons de maintenir les capacités là où elles sont le plus nécessaires. Par exemple, pour les réanimations de pédiatrie, nous avons autant de lits ouverts que lors des dernières épidémies de bronchiolites, à une époque où nous avions moins de tensions de personnel.  

Pour nous adapter, nous développons les hôtels hospitaliers, l’hospitalisation à domicile, les protocoles de coopération. Nous faisons aussi du “J0” en chirurgie : les patients entrent à l’hôpital le matin de leur intervention, et non la veille. En résumé, nous avons des lits fermés, mais nous faisons tout pour augmenter le taux d’occupation des lits ouverts. Cela signifie aussi que l’intensité des prises en charge augmente.  

C’est une sorte de cercle vicieux : le travail devient plus difficile pour les infirmières, alors qu’elles se plaignent déjà de leurs conditions de travail… 

Je ne prétends pas que la situation est facile, bien au contraire. En même temps, ces changements peuvent avoir des effets positifs, pour les patients comme pour les personnels. Ils sont l’occasion de remettre en cause des habitudes, de travailler autrement. Une bonne organisation peut aussi être un facteur de qualité de vie au travail. Et nous avons lancé une évaluation de la charge de travail pour suivre au plus près le ressenti des équipes et adapter nos organisations. Enfin, nous avons créé un fond pour améliorer les conditions de travail et la prise en charge de patients, pour que les idées et les propositions qui viennent des équipes reçoivent un soutien financier.  

“Beaucoup de secteurs dans lesquels nous nous trouvons en limite de prise en charge”

Si vous arrivez si bien à vous réorganiser, on va finir par vous dire que vous n’avez pas besoin de recruter… 

Non, ce n’est pas une alternative : nous devons à la fois nous réorganiser et recruter. Il y a beaucoup de secteurs dans lesquels nous nous trouvons en limite de prise en charge. Nous avons besoin de renforts pour la neurologie, la psychiatrie ou pour la pédiatrie, pour prendre quelques exemples. Sans compter qu’au-delà des postes vacants, nous avons aussi prévu de créer 1300 postes supplémentaires pour développer de nouveaux projets. Nous avions programmé des ouvertures de lits en gériatrie, en neuro-vasculaire, en pédopsychiatrie, en cancérologie, pour accompagner des innovations thérapeutiques. Pour l’instant, ces projets sont retardés.  

Que pouvez-vous proposer pour tenter de séduire de nouvelles recrues ?  

Nous mettons en avant des rémunérations meilleures qu’il y a deux ans, grâce au Ségur de la santé. Nous proposons aussi des contrats incluant des heures supplémentaires pour nos personnels volontaires, ou des bourses d’études pour nos étudiants, contre un engagement de travailler ensuite dans nos établissements. Cela a très bien fonctionné pour les manipulateurs radio, par exemple. Nous travaillons aussi sur un programme d’aide au logement, qui est évidemment un problème majeur dans la région.  

Nous facilitons l’accès à la formation continue diplômante. En 2019, six cents soignants avaient intégré un cursus de formation pour augmenter leur qualification et passer à la catégorie professionnelle supérieure ; ils sont plus de 1000 aujourd’hui. Cela représente un effort important car pendant les trois ans de la formation, ces personnes ne sont pas en poste. C’est tout particulièrement le cas des aides-soignants, qui sont de plus en plus nombreux à intégrer une formation pour devenir infirmiers. 

Les règles qui s’appliquent aux personnels hospitaliers sont fixées de manière nationale. De quelles marges de manoeuvre disposez-vous ?  

Le Ségur de la santé a ouvert des possibilités de négociations avec la communauté médicale et paramédicale au niveau des établissements, dans lesquelles nous nous sommes engouffrés, et pour lesquelles nous avons reçu un soutien financier. Cela a débouché sur la possibilité, via des heures supplémentaires plus incitatives et mieux rémunérées, de travailler jusqu’à 40 heures hebdomadaires, payées 42,5 – nous attendons le décret, qui devrait sortir sous peu, pour mettre en place la mesure. Nous avons aussi négocié la mise en place de primes d’engagement, liées au respect d’objectifs collectifs, sur l’amélioration de la qualité des soins et des organisations, sur la maîtrise du risque infectieux, ou encore sur le développement durable.  

Ces négociations ont aussi permis d’aborder la question des infirmières de pratique avancée et des protocoles de coopération qui encadrent des délégations de tâches des médecins aux personnels paramédicaux.  

“Les infirmières de réanimation sont moins bien payées que leurs collègues en centre de vaccination”

Y a-t-il des points sur lesquels vous ne pouvez rien faire ?  

Les primes de nuit, par exemple. Les heures de nuit sont aujourd’hui valorisées un euro supplémentaire, et nous n’avons aujourd’hui aucune possibilité d’organiser une meilleure rémunération. De façon générale, nos personnels sont régis par des statuts nationaux, avec très peu de marges au niveau local, alors que les différents établissements ne sont pas confrontés aux mêmes difficultés. Cela empêche aussi de reconnaître les différences de fonction au sein d’une profession, les prises de responsabilité, les contraintes spécifiques… Il faut savoir que les infirmières de réanimation ont la même rémunération que leurs collègues employées en hôpital de jour, par exemple. Et, soit dit en passant, elles se trouvent moins bien payées que les soignantes recrutées en intérim ou dans les centres de vaccination… Cette uniformité des modes de rémunération dans l’hôpital public est propre à la France. Si le Ségur a ouvert la voie à une plus grande différenciation en fonction des spécificités de chaque établissement, et du projet social qu’il négocie avec ses syndicats, il faudra poursuivre dans cette direction… 

Les professionnels sont très attachés au statut de la fonction publique, avec lequel va aussi cette uniformité des carrières et des rémunérations… 

On voit en même temps que leurs aspirations sont très différentes de celles de leurs prédécesseurs. Ils veulent pouvoir évoluer, changer de parcours. Pour autant, le cadre n’a pas bougé – les statuts sont les mêmes, les règles sont identiques. C’est ainsi que l’on assiste à un phénomène de contournement, avec l’intérim, qui s’est développé dans des conditions tout à fait anormales. Nous avons aujourd’hui des besoins de recrutement sur des postes permanents, et des soignants qui préfèrent travailler en intérim dès la fin de leurs études…  

On peut toujours interdire ces pratiques, mais si ces déviances sont nées du cadre, c’est le cadre qu’il faut faire évoluer. Les statuts habituels, uniformes, ne sont peut-être plus adaptés. Récemment, j’ai reçu les urgentistes, qui sont venus m’expliquer pourquoi ils devaient avoir une rémunération différente des autres praticiens. Puis ce sont les neurologues qui sont venus me demander des primes spécifiques pour les infirmières de neurologie…  

En réalité, les professionnels sont assez ambigus : ils nous montrent par leur discours et leur comportement qu’ils ne se retrouvent plus dans les règles actuelles, et pourtant, ils s’opposeraient à tout gouvernement qui tenterait de les faire évoluer. Cela vaut le coup d’y réfléchir.  

Encore cette antienne de transformer les hôpitaux en établissements privés à but non lucratif ? 

Non pas du tout. Je suis hostile à ce que l’on sorte du cadre public, mais je ne vois pas pourquoi certains opérateurs publics ont plus de marges de manoeuvre qu’un hôpital. On pourrait concevoir un système dans lequel on concilie l’indépendance et la sécurité de l’emploi des médecins et des soignants, sans que cela se traduise forcément par une uniformité absolue et une carrière à vie dans le même établissement telle qu’elle est organisée aujourd’hui, avec une part contractuelle – liée aux fonctions, aux responsabilités, aux contraintes spécifiques – conjuguée avec un socle statutaire mais je m’arrête là : c’est aux professionnels eux-mêmes d’aller jusqu’au bout de leur logique. Ils ne peuvent pas dire en permanence que le cadre actuel ne correspond pas aux besoins de la neurologie, des urgences, de la chirurgie, et ne pas proposer ou soutenir des changements… Ce serait en tout cas un bel objet de négociations.  

“Une partie de nos difficultés relève aussi de nos façons de travailler”

Pour le moment, les professionnels semblent surtout déplorer un retour au “monde d’avant”, avec les directions et les responsables administratifs qui reviennent demander, je cite, “des économies et des hausses d’activité”… 

Cette idée qu’il y aurait d’un côté des bureaucrates qui cherchent à augmenter le nombre de patients, et de l’autre des médecins qui veulent en faire moins est une construction. Cela ne tient pas. Le plus souvent, ce sont les praticiens eux-mêmes qui viennent nous voir pour nous demander des moyens pour développer projets et activités. Le projet est le moteur de l’hôpital public universitaire.  

Ce que nous disons, et que j’assume, c’est que les moyens supplémentaires doivent être justifiés par une activité supplémentaire. Je n’ai pas besoin que la roue tourne plus vite. S’il y a plus d’activité, nous mettons plus de personnel. C’est ce que nous avons fait pour les urgences : après la grève de 2019, il a été convenu qu’il y aurait une proportionnalité stricte entre l’évolution de nombre de passages et celle du personnel.  

A présent, les médecins et les organisations syndicales demandent une évaluation de la charge de travail dans les services, pour tenir compte de la lourdeur des malades. Je les entends, et nous y travaillons ensemble, mais il ne faut aborder la question sous le seul angle des moyens : il y a aussi des organisations à bouger et à faire évoluer, au sein d’un service ou dans le parcours de soins.  

Je suis assez constant dans cette position : une partie de nos difficultés peut venir des rémunérations, de nos contraintes spécifiques, mais une partie relève aussi de notre façon de travailler. Il y a dix ans, nous avions à Paris six centres de transplantation hépatique. Nous sommes passés à 3 et nous faisons plus de greffes aujourd’hui qu’à l’époque.  

Aujourd’hui, la directrice générale adjointe de l’AP-HP est médecin anesthésiste-réanimatrice et ancienne chef de service. Dans notre équipe, nous avons de plus en plus de médecins et de soignants. La direction de la stratégie, qui s’occupe des projets médicaux, est copilotée par un médecin et un non-médecin. Plusieurs directeurs de site hospitalier sont des paramédicaux. Je lutte contre l’enfermement dans ces discours qui sont souvent destinés à éviter de se remettre en cause… Je suis pour que nous nous remettions tous collectivement en cause, médecins, administration, soignant, plutôt que nous opposer les uns aux autres. 

Néanmoins, les économies ne sont-elles pas de retour ?  

Soulignons d’abord que, contrairement à d’autres acteurs, l’hôpital public – en tout cas l’AP-HP – n’est pas sorti enrichi de la crise Covid. C’est un paradoxe. Alors que nous avons été sur le front, en première ligne, soumis à des difficultés majeures, à des challenges incroyables, nous avons obtenu une garantie de financement pour ne pas prendre de plein fouet la baisse de nos autres activités, et la compensation du coût supplémentaire lié aux soignants venus en renfort, ou à l’acquisition de médicaments dont les prix ont flambé. Par ailleurs, tous les effets de la crise n’ont pas été pris en compte. Nous avons maintenant des personnels qui ont des dettes sur nous, avec tous les congés non pris et les heures supplémentaires qui s’accumulent.  

“L’hôpital sait réagir face aux crises, mais il en paye le prix après”

Une large part du corps médical et des soignants continue d’attribuer les difficultés de l’hôpital à la tarification à l’activité. Partagez-vous cette analyse ?  

Je constate que ce n’est pas la T2A qui nous différencie des pays où le malaise à l’hôpital semble moindre qu’en France. De nombreux pays avec un mode de financement proche du nôtre ont dans leurs hôpitaux un personnel plus nombreux et mieux payé. Par ailleurs, les grands pourfendeurs de la T2A ont mis de l’eau dans leur vin : ils disent à présent qu’il faut mélanger la tarification à l’activité avec d’autres modes de financement.  

Pour ma part, une des priorités serait surtout d’aller vers la “Grande Sécu”. C’est une idée que je défends depuis longtemps, qui vient d’être remise à l’ordre du jour par le gouvernement. Nous sommes l’un des seuls pays à avoir un paiement dual pour les mêmes soins, qui est source pour nous d’une grande complexité. Cela m’arrache le coeur de penser que nous sommes obligés, de ce fait, d’une part de demander des restes à charge à des patients comme on l’a vu après des séjours en réanimation pour Covid, et d’autre part de payer au moins 1000 personnes – plus que de kinés ! – pour répartir les factures entre l’Assurance maladie obligatoire et quelques centaines de complémentaires. Et ce, alors que le système ne permet pas d’offrir une bonne couverture à tous nos concitoyens. Sans même parler des millions d’euros d’impayés… C’est pourquoi je mets ce sujet en haut de la pile : si l’on veut vraiment aider l’hôpital, prenons-le à bras-le-corps.  

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Vous sentez-vous en capacité aujourd’hui d’accueillir une cinquième vague d’hospitalisations Covid ? 

J’ai échangé récemment avec nos collègues de Vienne, Berlin et Rotterdam qui font face actuellement à une situation très difficile. En France, les décisions du 12 juillet ont montré leur efficacité et on peut encore – par la vaccination, le rappel, les gestes barrières – contenir les conséquences sanitaires de la pandémie. Ce que montrent les deux dernières années, c’est que l’hôpital sait réagir face aux crises et aux vagues, mais qu’il en paye le prix après.  

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